东胜区2018年城乡居民基本医疗保险政策解读

2017-11-23 15:04:18    浏览量:        【收藏】
社会保障导读:据东胜区医疗保险资金管理局消息,为确保东胜区城乡居民基本医疗保险覆盖东胜区全体城乡居民,方便城乡居民及时参保,避免发生漏保和重复参   

 

据东胜区医疗保险资金管理局消息,为确保东胜区城乡居民基本医疗保险覆盖东胜区全体城乡居民,方便城乡居民及时参保,避免发生漏保和重复参保现象,维护东胜区社区各项事业和谐稳定发展,根据鄂尔多斯市人民政府《关于公布鄂尔多斯市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(鄂府发〔2017〕186号)精神,东胜区城乡居民基本医疗保险2018年度参保有关事宜为: 
一、参保范围 
东胜区境内具有东胜区户籍的居民、非东胜区户籍的东胜区在校在园学生以及持有东胜区居住证且在其它地区未参加基本医疗保险的异地户籍人员。异地户籍人员参加东胜区城乡居民基本医疗保险需承诺未在其它地区参加基本医疗保险。 

参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。 

二、缴费标准 
2018年,东胜区城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准为每人200元。 

三、政府代缴费人员 
具有东胜户籍的特困人员、城乡低保对象、重点优抚对象、孤儿、一级和二级残疾人、建档立卡国家级贫困人员参加东胜区城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分由东胜区财政全额代缴。 

具有东胜区户籍的蒙古族、达斡尔族、鄂伦春族和鄂温克族参加东胜区城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分由东胜区财政每年定额补助150元(下同),剩余50元由个人补足。 

四、缴费时限 

自2017年9月1日起至2018年2月底为集中参保缴费期。集中参保缴费期截止后,可按照东胜区上年度总筹资额为缴费标准中途参保,自缴费之日起设3个月待遇等待期,医疗保险待遇期至当年12月31日。 

新生儿父母任意一方参加东胜区城乡居民基本医疗保险或职工基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿出生前或出生年度内在东胜区办理参保登记手续,即视同参加东胜区城乡居民基本医疗保险,免缴当年参保费用,其当年发生的医疗费用可予报销,次年以新生儿本人身份参保缴费。 

五、待遇水平 

城乡居民基本医疗保险基金支付范围包括住院(含生育医疗费)统筹支付、门诊统筹支付、商业补充医疗保险投保费用。 

住院统筹支付标准: 

(一)参保居民在定点医疗机构符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施支付范围和标准的住院医疗费用,年度最高支付限额为23万元。 

起付线和支付比例:市内苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心为200元和90%;市内二级以下医院(含二级)为400元和80%;市内三级医院为600元和70%;市外医院 800元和68%。 

同一年度内多次住院的,起付标准依次降低200元,但最低不得低于200元。 

(二)跨年度住院的参保人员,入院和出院年度连续参保的,住院医疗费用合并计算,按照出院年度支付标准支付费用;出院年度新参保的,按照新参保人员享受医疗保险待遇的条件和规定,只支付参保年度的住院医疗费用;出院年度未参保的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度支付标准支付费用。 

(三)市外住院就医的参保患者,在就医地基本医疗保险定点医疗机构产生的医疗费用方可支付。 

(四)将无责意外伤害纳入基本医疗保险支付范围,通过全市统一公开招标引入商业保险机构经办无责意外伤害保险业务。在校在园学生无责意外伤害发生的门诊、住院医疗费用不设起付线,按照80%比例报销,最高支付限额23万元;死亡的,一次性支付死亡津贴15000元。 

(五)鼓励和引导参保人员使用蒙中医药服务,蒙中医医疗机构的起付线在正常基础上降低50%,但最低不低于200元;蒙中医医疗机构的蒙中医药服务支付比例在正常基础上提高15%,但最高不超过95%。 

(六)建档立卡贫困人员住院治疗起付线在正常基础上降低50%(在蒙中医医疗机构就医的只降一次起付线,最低不低于200元);支付比例在正常基础上提高10%,最高不超过95%。 

贫困人口医疗救助保障产生的支出,按照《鄂尔多斯市委 市人民政府关于印发<鄂尔多斯市脱贫攻坚实施方案>的通知》(鄂党发〔2016〕4号)规定,由市旗两级财政列入预算安排。 

(七)儿童先天性心脏病、儿童白血病、儿童尿道下裂、唇腭裂不设起付线,支付比例为80%。 

(八)靶向药支付办法按照《内蒙古自治区人力资源和社会保障厅关于将恶性肿瘤靶向药物纳入城镇基本医疗保险可支付范围的通知》(内人社办发〔2014〕348号)、《内蒙古自治区人力资源和社会保障厅关于对慢性粒细胞白血病门诊治疗实行单病种结算管理的通知》(内人社办发〔2016〕191号)和《内蒙古自治区卫生和计划生育委员会内蒙古自治区民政厅〈关于印发提高农村牧区儿童苯丙酮尿症尿道下裂产科急危重症抢救和慢性粒细胞白血病医疗保障水平工作实施方案〉的通知》(内卫发〔2014〕36号)等相关规定执行。 

(九)长期在外地居住的参保人员,在参保地医疗保险经办机构所备案的定点医疗机构住院产生的医疗费用,待异地直接结算实行后,执行就医地医保目录,报销政策和待遇参照我市同级定点医疗机构支付政策。 

(十)各旗区可将参保人员在距离本旗区较近且经过备案的市外定点医疗机构住院产生的医疗费用列入支付范围,并参照我市同级定点医疗机构支付政策予以支付,方便参保人员就近及时就医。 

(十一)办理住院支付所需材料:身份证(或户口本)、第二代社会保障卡、加盖医院公章的住院病历(病案首页及出院记录)、疾病诊断证明、住院费用清单和住院发票等。 

门诊统筹支付标准: 

参保居民在定点医疗机构门诊就医产生的符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施支付范围和标准的门诊医疗费用,由统筹基金按以下标准支付: 

(一)普通门诊 

按医疗费用的50%予以支付,不设起付线,最高支付限额为每人每年100元。 

(二)慢性病门诊 

1.以下病种,一个自然年度内起付线为1000元,支付比例为45%,最高支付限额5000元。 

(1)普通精神病、艾滋病机会性感染; 
(2)多发性血管硬化、震颤麻痹、运动神经元病; 
(3)糖尿病; 
(4)慢性肾小球肾炎; 
(5)风湿病活动期或伴有心瓣膜损害者; 
(6)各种结核病; 
(7)慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎、哮喘、肺纤维化; 
(8)消化性溃疡、慢性传染性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎; 
(9)白细胞减少症、脉管炎; 
(10)甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症; 
(11)白赛氏病; 
(12)结缔组织病(含硬皮病); 
(13)高血压病(二期),冠心病; 
(14)顽固性皮肤病(银屑病、白癜风)、过敏性紫癜。 

2.以下病种,一个自然年度内起付线1000元,支付比例50%,最高支付限额20000元: 

重症肌无力、帕金森氏综合症、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、慢性肺原性心脏病、骨髓增生异常综合症、风心病、小儿脑瘫、干燥综合症、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜(累及肾脏)、先天性心脏病、慢性心力衰竭、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎、心梗术后、脑血管疾病(脑出血、脑血栓)及后遗症、癫痫病、有并发症的糖尿病、耐多药结核病、类风湿性关节炎,其它年门诊费用在1万元以上的其它重大疾病(主要指一些罕见疾病)。 

3.建档立卡贫困人员,门诊慢性病不分病种,起付线降低50%,支付比例提高10%,最高支付限额为20000元。 
4.慢性病原则上一年一报,最高支付限额不累加。 

(三)特殊病门诊 

1.特殊病门诊支付标准比照住院支付政策执行。 

2.特殊病种的范围:恶性肿瘤(含白血病)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病(精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓)、终末期肾病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、血友病、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症(含特殊食品)。 

(四)门诊慢性病和特殊病定点机构为基本医疗保险定点医疗机构,最高支付限额与住院支付的最高支付限额合计不超23万元,患两种或两种以上慢性病和门诊特殊病的患者,待遇按就高原则执行。 

(五)门诊慢性病和特殊病的诊断应由市内二级(含二级)以上公立医院出具。 

本办法实施前发生的医疗费用仍按原政策支付,实施后发生的医疗费用按本办法规定支付。

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